사 용 료 반 환 청 구 서

신청인	주 소
	성 명 (대 표 자)		전 화	사 무 실
				핸드폰/팩스
	단 체 명		생년월일
사용시설물 (강 습 명)
반환청구사유
사용료 기납부액
반 환 청 구 액
계 좌 번 호		은행명: (예금주명: )
과천시 체육시설 관리·운영 조례 제13조에 의거하여 위와 같이 신청합니다. <개인정보수집및동의〉 ▪. 수집목적 : 개인정보보호법제15조 전자정부법제36조(행정정보의 공동이용에 따라 감면서류확인)/과천시 체육시설 관리・운영 조례에 의거 체육시설 사용관련 업무와 수강신청 및 환불 시 본인확인, 감면대상확인 및 SMS발송을 위함 ▪ 수집항목(필수) : 본인의 생년월일(사업자등록번호), 주소, 유선 및 휴대폰 연락처, 은행계좌번호, FAX ▪ 기타수집 : 지방공기업경영평가, 감사, 고객만족도 조사 업무 등에 이용됨에 동의합니다. ▪ 수집한 개인정보는 제3자에게 제공되지 않습니다. ▪ 개인정보의(가입신청서) 보유 및 이용기간 : 보존기간 5년 동의인 : (서명 또는 인) 법정대리인(14세미만신청인)동의확인 : (서명 또는 인) ※ 신청인은 개인정보의 수집 및 활용에 동의하지 않을 수 있으며, 미동의 시 체육시설 사용이 제한됩니다. 20 년 월 일 청 구 자 성 명 (인)
위 사실을 확인함. 20 년 월 일 징 수 관 성 명 (인) 과천도시공사 사장 귀하