접수번호

담당자

성희롱·성폭력 고충 접수신청서

당사자

신청인

성명

(성별)

소속

직급

연락처

(e-mail)

대리인

※ 대리인이 신청하는 경우

성명

(성별)

소속

직급

연락처

(e-mail)

피신청인

(행위자)

성명

(성별)

소속

직급

연락처

(e-mail)

신  청

취  지

※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.

요구사항

1. 성희롱의 중지(      )	2. 성희롱 재발방지 조치(      )

3. 징계 등 인사조치(      )           4. 기타(                          )

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
성명, 소속, 직급, 연락처, 이메일	성희롱·성폭력 고충 처리	고충 처리 완료시까지

※ 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으나 거부할 경우 일부 상담 처리가 제한 될 수 있습니다.

동의			미동의

위 신청인은 성희롱 고충 사건의 조사를 신청합니다.

년      월       일

신청인(대리인)                  (서명 또는 인)

과천도시공사사장      귀하