시민회관사용허가신청서

신청인

주  소

단체명

전 화

사무실

휴대폰

성  명

(대표자)

사업자번호

-

사 용 목 적

(행 사 명 등)

부 속 설 비

사용시설명

기 타 설 비

이 용 시 간

–      (  시간)

참석예정인원

명

사 용 기 간

20   년   월    일부터

20   년   월    일까지

사 용

회 수

오  전

회

합  계

오  후

회

일

야  간

회

회

사 용 날 짜

20  년   월   일

첨 부 서 류

1. 행사계획서 1부.

2. 안전관리 계획서 1부.

■개인정보 수집목적 : 대관 신청, 변경, 환불 / 고지사항 전달 / 고객만족도 조사 / 과천시 감사자료 제공

■개인정보 수집항목 : 성명, 연락처, 주소

■개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 제출일로부터 5년, 5년 후 해당정보 파기(소각)합니다.

■개인정보 제공 : 개인정보는 수집․이용 목적과 동일한 범위 안에서 과천시청에 제공되며 목적이 달성된 후에는

해당 개인 정보는 파기 됩니다.

※ 위의 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 할 경우 대관 신청이 어려움으로

체육시설 사용이 불가합니다.                                                  □동의함   □동의안함

과천시체육시설관리·운영조례 제4조(사용허가) 규정에 의거 위와 같이 사용허가를 신청합니다.

신 청 인 단 체 명:

대 표 자:

과천도시공사사장 귀하

실내체육관 대관 사용 시 준수사항

체육시설을 대관하여 사용할 때에는 다음 사항을 준수하여 주시기 바랍니다.

1. 대관 사용 중 사용자는 선량한 관리자의 주의의무를 다하여 체육시설을 사용  하여야 합니다.

2. 대관 사용 중 주의의무를 태만히 하여 시민회관 시설 또는 설비를 망실, 훼손 하였을 때에는 이를 변상하여야 합니다.

3. 시설 사용 중 기존 시설물에 대한 변형 및 손괴에 대한 공사 직원의 지적이  있을시, 그 즉시 원상 복구하여야 합니다.

4. 기타 이외의 사항은 대관담당자와 협의하여 인명피해 및 시설물 유지보호에  만전을 기하여야 하며, 대관 사용 중에는 관리자의 통제에 적극 따라야 합니다.

5. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 대하여는 입장을 제한하거나 퇴장을 명할 수 있습니다.

① 음주, 취사(화기사용), 흡연, 감염병 등으로 공중의 안전에 위해를 끼칠 우려        가 있는자

② 시설의 관리 및 보호에 지장을 준다고 인정되는 자

③ 상행위 등 공익상 적당하지 않은 행위를 하는 자

④ 체육시설의 유료 대관자가 있음에도 중복 사용하려는 자

⑤ 다른 이용자들의 사용을 방해하는 자

⑥ 그 밖에 공익상 입장제한 또는 퇴장이 필요하다고 인정되는 자

6. 운동 상해 및 안전사고 예방을 위해 대관단체(인)의 대표 또는 임원진은 사용 전 참여자들의 안전교육을 실시하고 운동 전, 후 준비운동과 정리운동을 철저히 하여야 합니다.

7. 평소 지병 등이 있거나 정기적으로 운동을 하지 않던 분들은 무리한 운동을 자제해 주시기 바랍니다.

※ 본인은 과천도시공사 대관담당자로부터 위 사항을 공지 받았음과 동시에 내용      을 충분히 이해하였음을 확인합니다.

20   년     월    일

성   명 :             (서명)

행사계획서

행 사 명 (대회명)			비 고
사용 일시	20 년 월 일 : 부터	사용시간 ( 시간)
	20 년 월 일 : 까지
사용시설
참여인원	명
시간대별 행사(진행) 일 정
참 고 (준비물)

안전관리계획서

구 분	점검사항 및 담당자
안전사고/ 화재예방 및 비상대피 (대관사용자 대상)	- 장소별 소화기 및 소화전 위치, 대피로 안내 및 홍보 - 응급위기 및 재난대응절차 소개 - 안전사고 / 화재 시 보고체계 및 연락망 숙지 확인 - 대관장소 내 음식물 / 인화성 물질 반입금지 안내 - 통제 주차요금 정산, 선불권 안내 등 대관 준수사항 숙지이행 안전수칙 이행 ※ 필요 시 대관장소 안내게시 및 주의 금지 게시 부착 ※ 사용자 퇴실 후 점검 ※ 규모가 큰 행사시 필수적으로 전용사용자(단체)는 안전요원을 배치해야 하며, 행사 및 연습대관 과정에서 불의의 사고 발생 시 모든 책임은 전용사용자에게 있습니다.
기타 시설 담당자와의 협의사항	※ 응급위기 및 재난대응 중 초기 대응 및 총력대응 시 보고 또는 지원요청이 가능한 비상(관계자 연락망)연락망 통보 ※ 과천도시공사 응급 상황 및 재난 상황별 연락처
추가요청사항	요청시

◉ 안전사고발생시 담당자 / 관리자 연락망

대관자(단체)	⇨ ⇦	과천도시공사 직원
안전총괄책임자 성 명 : 연락처 :		중앙감시실	근무자 02)500-1119	체육관 빙상장	02)500-1336~7 02)500-1323

사용인 은(는) 과천도시공사 ( )을 사용함에 있어 안전관리계획에 관한 모든 사항을 전달받았습니다. 또한 행사 진행에 있어 사고 발생 시 응급위기 및 재난대응에 최선을 다 하겠습니다.
20 년 월 일
사용인	(서명 또는 인)
과천도시공사사장 귀하

동호회(팀원) 명단

○ 팀(동호회)명 :                            ※성명, 주소, 연락처 정확히 기재

연번	구분	성 명	주민등록상 주소	연 락 처
1	예시)회장
2	예시)총무
3	예시)팀원
4
5
6
7
8
9
10
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12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30			“30인 초과 시 별도 페이지 작성 가능”

<개인정보수집및동의>

▪  수집항목(필수) : 성명, 주소, 연락처

▪   수집목적 : 개인정보보호법제15조 전자정부법제36조(행정정보의공동이용에 따라 감면서류 확인) / 과천시 체육

시설 관리‧운영 조례에 의거 공원체육시설 사용관련 업무와 수강신청 및 환불 시 본인확인, 감면대상                 확인 및 SMS발송을 위함이며 수집한 개인정보는 제3자에게 제공되지 않음

▪  기타수집 : 지방공기업경영평가, 감사, 고객만족도조사 업무 등에 이용

▪  개인정보의(가입신청서) 보유 및 이용기간 : 5년

동 의 인 :               (서명 또는 인)

법정대리인(14세미만 신청인) 동의확인 :                (서명 또는 인)

※ 신청인은 개인정보의 수집 및 활용에 동의하지 않을 수 있으며, 미동의시 도시공원시설 사용이 제한됩니다.

20  년     월     일

신청인 :              (서명)