직원 단체보험 계약특수조건 및 유의서

1. 계약일반에 관한 사항

○ 계약(보험)기간: 2022. 3. 1.(화) 00:00 ~ 2023. 2. 28(화) 24:00

○ 가입대상: 과천도시공사 임직원 374명

(2022. 1. 24. 현재)

구분	합계	남자		여자
		인원	평균연령	인원	평균연령
1급	101명	47명	49세	54명	43세
2급	273명	158명	47세	115명	48세
계	374명	205명	47세	169명	47세

- 과천도시공사 인사규정 제4조에 해당하는 자

․행정직, 기술직, 체육직, 업무직, 상근직, 시간강사

․휴직, 공로연수, 파견자(국내) 등 포함

※ 보험가입 인원수는 변동될 수 있음.

(실제 보험가입 시 당초 명단에 포함되어 있지 않더라도 재해 및 질병 시 재직하고 있는 경우는 보상)

○ 보험 효력 발생(적용)일 : 2022. 3. 1.(화) 00:00

○ 보험료적용: 평균연령 적용 남녀 분리 단가보험료 적용

○ 보장범위: 업무 중 발생하는 재해 및 질병에 대하여  24시간

계약기간까지 보장

○ 보험료납부: 보험개시 전 납입

○ 무심사원칙: 계약체결 당시 재직 중인 가입대상자 전원 무심사

(기왕증, 현증자 포함)

○ 보험금지급: 청구일로부터 10일 이내 지급

- 보험금은 보험사고 발생일로부터 3년 이내에 청구 가능

- 타 제도에 의한 보상관계

․ 타 보험제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

(입원․통원의료비 제외)

․ 단, 자동차 보험․산재보험 보장의료비는 제외, 본인 부담금만 일부 보상가능

2. 보장내용에 관한 사항

(단위:천원)

구분	보장범위	비고
상해사망 및 상해후유장해	100,000
질병사망 및 질병고도장해	50,000
의료비(상해 질병 급여 의료비)	10,000
의료비(상해 질병 비급여 의료비)	10,000
암 진단	15,000
뇌졸증 진단비	10,000
급성심근경색 진단비	10,000
비급여 도수치료	3,500
비급여 주사	2,500
비급여 MRI/MRA	3,000
골절진단비	200
화상진단비	200
질병, 상해 입원시(1일당)	30	365일 한도

○ 보장범위

가. 상해 및 질병 사망

․ 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

․ 상해 또는 질병사망 시 보상 (질병 후유장해 50% 이상 시)

※ 계약기간 동안 업무 중, 업무외 관계없이 24시간 365일 보장

나. 상해후유장해

․ 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

․ 상해로 인한 후유장해 발생 시 보상

․ 후유장해 지급률에 따라 보험가입금액의 100% ~ 3% 지급

다. 뇌졸중 및 심근경색증

․ 뇌졸중 및 심근경색증으로 진단 시 (최초 1회한)

․ 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

라. 암진단

․ 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상 (최초 1회한)

․ 면책기간 없음

마. 수술비용 담보

․ 상해 또는 보험기간 중 진단 확정된 질병의 치료를 위하여 직접적         인 목적으로 수술을  받았을 경우 지급함.

․ 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

사. 골절진단비용 담보

․ 보험기간중 상해 및 질병의 직접 결과로서 골절분류표에 정한 골         절로 진단 확정된   경우 정액 지급함.(치아파절 포함)

․ 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

아. 입원의료비

․ 국민건강보험법상 입원진료와 관련하여 발생한 급여 본인부담금            80% 및 비급여 본인 부담금의 70% 보장

1) 입원의료비(상해 및 질병 입원 시) 1천만원 한도 (각각의 상해 및 질        병 당 한도임)

2) 동일 상해 ․ 질병으로 입원 시 최대 365일까지 보상 (단, 동일 상해․질        병으로 2회 이상 치료를 받는 경우 이를 하나의 상해 ․ 질병으로 봄)

3) 피보험자가 입원치료중 보험기간이 만료되는 경우 계속 중인 입원에        대하여 보험기간 종료일로부터 180일 한도로 보상(단, 보험기간 종료        일은 제외)

4) 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 차액에 대하여 50% 보상(1일 평균         금액 10만원 한도) 단, 기준 병실에 대한 규정이 없는 경우에는 보험        사 내부 기준에 따라 보상

5) 피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비        중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해, 질병         당 1000만원 한도로 보상

6) 항문관련질환은 국민건강보험법상 급여본인부담금만 보상

7) 한방·치과, 출산·산과 비급여 포함

자. 통원의료비

․ 병원 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담        금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜항목별 공제금액표＞의 해당        금액을 차감하고 외래의 보험가입 금액을 한도로 보상(매년 계약해        당일로부터 1사고 당 180회 한도)

․ 출산·산과 비급여 포함

차. 상해입원일당

․ 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을         가져와 병원 또는 의원에서 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은         경우에는 1일째 입원일로부터 입원 1일에 대하여 입원일당을 지급          (단, 사고일로부터 180일 이내의 입원에 한하여 지급)

카. 질병입원일당 (출산 포함)

․ 보험기간 중에 질병으로 인하여 의료법 제3조 제2항에 정한 병원         또는 의원에 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 때에는 1일 초         과 입원1일당 지급 (180일한도)

타. 3대 비급여

1) 비급여 도수치료/체외충격파치료/증식치료 - 피보험자가 보험기         간중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여         비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우에 보상           - 보상대상의료비에서 1회당 3만원과 보상대상 의료비의 30%중             큰 금액을 차감한 금액을 보상

2) 비급여 주사료 - 피보험자가 보험기간중 상해 또는 질병의 치료         목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를         부담하는 경우 – 보상대상 의료비에서 입원·통원 1회당 3만원과         보상대상의료비의 30%중 큰 금액을 차감한 금액을 보상

3) 비급여 자기공명영상진단 - 피보험자가 보험기간중 상해 또는          질병의 치료목적 으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공         명영상진단을 받은 경우에 보상 - 보상대상의료비에서 1회당 3만         원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액을 차감한 금액을 보상

<항목별 공제금액>

구  분

보상금액

입원

(입원실료,

입원제비용,

입원수술비)

「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양 급여비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말함.)의 80%에 해당하는 금액

통원

(외래제비용,

외래수술비,

처방조제비)

통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말함.)에서 <표1>의 ‘통원항목별공제금액’을 뺀 금액

<표1> 통원항복별 공제금액

항 목	공제금액
「의료법」제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외),「국민건강보험법」제42조제1항제4호에 의한 보건소」보건소·보건의료원·보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀·필수의약품센터에서의 처방·조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」제42조 제2항에 의한 전문요양기관,「의료법」제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀·필수의약품센터에서의 처방·조제	2만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액

3. 가입 변경자 계약사항

○ 가입자 신규, 해지 등 변경사항 통보 : 수시

○ 보험효력 발생일 : 인사발령 또는 변경사유 발생일자

○ 보험료 정산 : 인사발령(변경사유 발생)일자를 기준으로 보험만기 후       소급(일할) 정산

4. 지급제한 (면책사항)

○ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 금융감독위원회의 인가를 거쳐 감액 지급

○ 마약, 습관성 의약품 및 알코올 중독

○ 치의, 보철, 성형수술 등 미용 상 처치, 인공․불법유산, 불임시술

○ 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

○ 건강진단, 예방접종, 의사와 임상적 소견과 관련이 없는 검사

○ 기타 사항은 감독기관의 감독규정 및 공급사에 약관에 따름

5. 기타사항

○ 보험약관은 당해계약 조건을 반영하여 작성함.

○ 보험사(계약업체)는 보험가입자의 개인정보보호에 필요한 조치를 취하여야 하며 정보의  유출로 발생한 사고에 대해 모든(민ㆍ형사상) 책임을 짐(개인정보에 관한 법률 준수)

○ 보험료 청구 업무, 보험금 청구서류 접수 등의 행정적 처리를 위한 전임담당자를 배치 하여야 함

○ 공동수급시 입원의료비, 통원의료비 및 입원일당은 남녀 가입금액 분리 없이 각 한 개사에서 인수함.