직원 단체보험 계약특수조건 및 유의서

1. 계약일반에 관한 사항

○ 계약(보험)기간: 2024. 3. 1.(금) 00:00 ~ 2025. 2. 28.(금) 24:00

○ 가입대상: 과천도시공사 임직원 386명

(2024. 2. 1. 현재)

구분	합계	남자		여자
		인원	평균연령	인원	평균연령
1급	106명	72명	45.8세	34명	40.6세
2급	280명	145명	46.4세	135명	48.8세
계	386명	217명	46.2세	169명	47.1세

- 과천도시공사 인사규정 제4조에 해당하는 자

․행정직, 기술직, 체육직, 업무직, 상근직, 시간강사

․휴직, 공로연수, 파견자(국내) 등 포함

※ 보험가입 인원수는 변동될 수 있음.

(실제 보험가입 시 당초 명단에 포함되어 있지 않더라도 재해 및 질병 시 재직하고 있는 경우는 보상)

○ 보험 효력 발생(적용)일: 2024. 3. 1.(금) 00:00

○ 보험료적용: 평균연령 적용 남녀 분리 단가보험료 적용

○ 보장범위: 업무 중 발생하는 재해 및 질병에 대하여  24시간

계약기간까지 보장

○ 보험료납부: 보험개시 전 납입

○ 무심사원칙: 계약체결 당시 재직 중인 가입대상자 전원 무심사

(기왕증, 현증자 포함)

○ 보험금지급: 청구일로부터 10일 이내 지급

- 보험금은 보험사고 발생일로부터 3년 이내에 청구 가능

- 타 제도에 의한 보상관계

․ 타 보험제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

․ 단, 자동차 보험․산재보험 보장의료비는 제외, 본인 부담금만 일부 보상가능

2. 보장내용에 관한 사항

(단위:천원)

구분	보장범위	비고
상해사망 및 상해후유장해	100,000
업무 중 상해사망	100,000
질병사망	50,000
질병 80%후유장해	50,000
의료비(상해)	30,000
의료비(질병)	30,000
암 진단	20,000
뇌졸중 진단비	10,000
급성심근경색 진단비	10,000
통원의료비	200	통원1회당 보상한도
비급여도수치료	3,500
비급여주사	2,500
비급여MRI/MRA	3,000
골절진단비	200
화상진단비	200
질병, 상해 입원시(1일당)	30	365일 한도

□ 질병․재해 사망

○ 보장범위 및 내용

- 본인 질병사망 또는 재해(교통재해 포함) 사망 보장

(질병 80%이상 고도장해 발생 시 사망으로 간주)

- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 보장

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보장

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우는 제외

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 보험금 감독기관의 인가를 거쳐 감액 지급

□ 재해 등급별 장해

○ 보장범위 및 내용

- 본인 재해로 인해 3% ~ 100% 보장(등급에 따른 보장)

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 지급제한 사항 이외 모두 보상

○ 지급제한(주요 면책사항): 질병․재해사망 지급제한과 같음

□ 입원의료비

○ 보장범위 및 내용

- 의료비(상해 질병 의료비): 3,000만원 한도

- 건강검진 없이 기왕증(계약 전 암환자 등), 현증자 보상 포함

- 개인별 동일질병․재해로 입원 횟수 관계없이 한도 내 보상

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에  대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상(재직 중)

- 본인부담금 중 급여분의 80% 해당액 및 비급여부분의 70% 해당액을 보상(단, 급여분의 20% 및 비급여분의 30%의 해당액이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상함)

- 법정 비급여 보상(CT, 초음파검사료, 식대 등은 보상, 상급 병실료는 기준병실료 차액의 50% 보상, 1일 100천원 한도)

- 한방, 치과, 출산 및 치료를 위한 산부인과 분만, 입원의료비 보상

- 입원 의료비 보장보험의 경우 손실 보상의 원칙에 따라 실손 실형 보험상품과 중복보상 금지(중복보상 가입확인 책임은 보험사측에 있다)

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 보험금 감독기관의 인가를 거쳐 감액지급

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

- 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치

- 인공/불법 유산, 불임시술/치료를 수반하지 아니하는 건강진단

- 의치, 의수족, 의안, 콘텍트렌즈, 보청기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

- 건강진단, 예방접종, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

□ 상해 통원의료비

○ 보장범위 및 내용

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 및 비급여부분의         합계액에서 아래 표의 <항목별 공제금액>을 차감하고 외래 및 처방         조제비의 보험가입금액 각각을 한도로 보상

- 외래‧통원의료비 1회/20만원(최대 180회)

- 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우

에는 하 외래 및 처방조제비를 각각 보상

＜통원항목별 공제금액＞

구 분	항 목	공제금액
외 래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1~2만원과 보장대상 의료비의 급여20%, 비급여 30% 중 큰 금액
	「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	3만원과 보장대상 의료비의 급여20%, 비급여 30% 중 큰 금액

○ 지급제한(주요 면책사항)

- 전쟁, 기타 변란 시 지급은 보험금 감독기관의 인가를 거쳐 감액지급

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

- 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치

- 인공/불법 유산, 불임시술/치료를 수반하지 아니하는 건강진단

- 의치, 의수족, 의안, 콘텍트렌즈, 보청기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

- 건강진단, 예방접종, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

□ 입원 일당 보장 관련 보험금

○ 보장범위 및 내용

- 질병 및 상해로 입원 시 입원 1일 3만원

(출산 산재·자동차 입원보상)

※ 단 자연분만과 재왕절개는 입원일당 제외

- 면책일 없이 365일 한도로 지급

3. 가입 변경자 계약사항

○ 가입자 신규, 해지, 근무처 변경 등 통보: 매월

○ 보험효력 발생일: 인사발령 또는 변동사유 발생일자

○ 보험료 정산: 인사발령(변동사유 발생) 일자를 기준으로 소급(일할) 정산

- 신규발령 및 전입자: 발령일자부터 피보험자의 보장은 즉시 개시하고 보험료 추가납입 등은 계약만기 시점에 정산

- 전출 및 퇴직자: 발령일자부터 피보험자의 보장은 해제하고, 보험료 계약만기 시점에 정산

4. 단체보험 사업자 선정

○ 입찰참가자격 및 보험약관 등 계약에 관한 사항

- 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체(본사만 가능)

- 보험 지급여력 비율: 150%이상

- 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰참가자격을 제한함.(단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자 할 때는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 입찰서 제출 마감 전일까지 제출해야 함)

- 입찰보험료는 해당기간 단기요율 기준으로 작성 제출

○ 자격제한

- 생명보험업(생명보험 3823) 또는 손해보험업(기타보험 3833) 등록업체

5. 기  타

○ 보험가입에 필요한 개인정보가 타 용도로 사용되었을 시 공급사(보험사)에게 민․형사상 책임이 있음(개인정보에 관한 법률 준수)

○ 입찰참가 시 컨소시엄 구성 가능

- 보험사간 컨소시엄 구성 시에는 대표 보험사를 선정하여 보험계약     및 보험료 지급 등 우리공사와의 모든 행정사항을 대표 보험사와     처리토록 조치

○ 낙찰 보험사는 감독관청 인가서류(사업자등록증, 등기부등본, 사업방법서, 대표자명의의 지급여력 산출기초자료 및 지급여력비율 증빙자료) 제출

○ 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」등 제 규정 준수